먼저 가족이나 내가 열이 나면 마음이 어떨까 잠시 생각해보시고 이 글을 읽어주시면 감사하겠습니다.

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열이 나면 걱정되는 것은 당연합니다. 일단 보통의 하루가 깨지는 것을 확인한 순간이니까요.
그리고 코로나 시대에 이런 걱정은 한층 더해지는 것 같습니다.

걱정은 당연히 필요하지만, 이것 때문에 괴롭거나 표준적이지 않은 방법을 택하는 것(과잉 치료, 회피 등)을 열공포증이라고 해봅시다.

미국에서 Crocetti 등이 1980년과 2001년 발열에 대한 보호자의 인식을 조사했습니다.
놀랍게도 열에 대한 공포는 20년 동안 별로 변화가 없었습니다. 그 외 2010년대 아시아권에서도 여러 연구가 있었으나 마찬가지 결과입니다.

열공포증은 비단 보호자/환자 뿐 아니라 의료진도 마찬가지입니다. 환자가 열이 나면 긴장되고, 한편으로 두려운 마음도 생깁니다.

보호자/환자 그리고 의료진 양측의 이런 두려움 때문에
열날 때 반사적으로 사용하는 것이 해열제이고, 고열이 날 경우 손이 가게 되는 것이 항생제입니다.

전문가는 왜 필요할까요? 상황에 맞는 올바른 판단을 하기 위해서 입니다.
항생제 사용에 있어서 일반 의사를 보통 전문가라고 하면 최고 전문가는 감염내과입니다.
전국에 300명이 채 안 되죠(소아 감염 전문의 포함하면 조금 더 많아질껍니다).

이 분들은 항생제 사용에 있어서 꼭 필요한 상황에서 필요한 만큼만 사용하려고 노력합니다.
당연한 이유로 항생제는 세균 감염에서만 효과가 있는데, 열나는 감염질환의 상당 수가 바이러스감염이기 때문입니다.
감염 전문의들은 열성 질환을 봤을 때 항생제를 안 쓰는 것을 기본세팅으로 두고, 항생제가 정말 필요한지 이유를 찾습니다.  
그렇기 때문에 항생제 남용이란 말이 이 분들에게 해당하지 않는 것입니다. 하지만 이분들의 활동 반경은 종합병원입니다.

실제 열나는 환자 상당수는 1, 2차 의료(동네 의원이나 병원, 항생제 보통 전문가)에서 커버를 하게 됩니다.

여기서는 열성 질환에서 항생제 사용에 대한 다양한 압박을 받습니다.

1)혹시나 신속하게 항생제를 사용해야 할 상황인데, 안 썼을 때 벌어질 악결과에 대한 두려움(보호장치 미비)
2)며칠 기다렸다가 호전 없을 때 항생제를 써도 되는 상황인데, 안 썼을 때 효과부족으로 다른 병의원에 갈 것에 대한 부담감
  -단순히 그 환자가 앞으로 내원을 안 해서 발생하는 경제적 손실
  -다른 병의원에서 항생제 사용 후 낫게 되면, 실력부족한 의사로 인식될 가능성 (나중에 보는 의사가 명의!?)
3)환자의 항생제 요구(저는 꼭 항생제를 써야 나아요. 불안한데 항생제 쓰면 안 되요?)
  -여기서 항생제를 안 쓰면 바로 다른 병의원에 가서 항생제 탈 수 있는 의료시스템

반면에 항생제를 많이 사용했을 때의 압박은 심하지 않습니다.
1)항생제 내성균 증가(우리나라 시스템상 국가적으로 관리해야지 혼자 노력한다고 될 일이 아님)
2)항생제 부작용(대부분 소화불량, 설사 정도, 발진, 드물게 중증 알레르기 반응)
3)항생제가 필요없는 질환이었더라도 경과에 별다른 영향을 주지 않음.

이렇게 저울이 한쪽으로 기울어져 있기 때문에 보호자/환자와 의사는 고열이 났을 때 항생제 사용의 유혹을 피하기 어렵습니다.
당연히 의사가 전문가이기 때문에 어느정도는 걸러서 항생제를 쓰지만, 불필요한 사용은 여전히 많은 실정입니다.

이런 항불안제로서의 항생제 사용을 줄이기 위해서는 어떻게 해야할까요?

항생제 과사용의 원인을 단순히 우리나라 의사가 비전문적이어서로 진단하게 되면, 해결이 안 됩니다.
의사들에게 항생제 과사용 시 디센티브를 주고, 적게 사용 시 인센티브를 주면 어떻게 될까요?
당연히 시도한 적이 있었고 일부 효과가 있었지만 방식의 한계로 그야말로 '일부'에 그쳤고, 여전히 해결은 요원합니다.
감염내과 전문의를 늘리면 되지 않을까요?는 해결책이 아니란 것을 직관적으로 아시리라 생각합니다.

사실 1차 의료에서 항생제가 필요한 상황은 생각보다는 적습니다.
상당수의 감염질환이 바이러스성이고, 세균성이라 해도 모든 경우 항생제를 필요로 하는 것이 아니기 때문입니다.

이런 것을 보호자/환자가 이해를 해줘야 압력 2,3번이 줄어들게 됩니다.
그리고 1번은 의사가 전문가로서 더 열심히 정진해야 하고 의료사고 보험이 잘 갖춰져야 하겠습니다.
국가의 정책에 기대기만 해서는 적정 항생제 사용의 길은 여전히 멀기 때문에 다 같이 노력해야겠습니다.

그 일환으로 한 가지 방식을 소개해드리고자 합니다.
영국에 safety-net antibiotics prescription이라는 방식이 있습니다. 중이염 환자에서 항생제 안 쓰고, 경과를 관찰하고 싶지만 의료접근성이 떨어지는 경우(지리적 문제, 제도적 문제, 주말 포함 등)에 항생제를 처방하고 보호자/환자 판단에 맡겨서(판단 근거는 제공) 경과를 보고 필요 시 사용하는 방식입니다. 저도 2, 3번 압박을 피하기 위해 활용하고 있습니다. 현재는 항생제 사용을 피하고 싶은 보호자/환자가 항생제를 처방받았을 때 자의로 안 먹는 경우가 있는데, 의사랑 상의해서 이런 방식을 택하는 것이 훨씬 합리적이고 안전하다 생각합니다.

추가로 열나는 목감기의 70~90%가 바이러스질환으로 알려져 있습니다. 하지만 열+목감기에 항생제를 쓰는 경우가 많아서 나라에서도 목에서 하는 세균 신속검사를 보험 급여해주고 있습니다. 아직 많이 활용되고 있지 않지만, 항생제 사용을 줄이는 매우 효과적인 방법입니다. 또한, 의원급에서도 활용할 수 있는 백혈구, 염증수치(CRP) 검사(손끝 채혈로 10분 내 결과 확인)를 통해서도 세균성 감염을 어느 정도 파악할 수 있는 등 의료진/정부도 꾸준히 노력중입니다.

오늘도 열나는 환자들 보면서 항생제 사용을 열심히 고민하다 이렇게 글을 남겨봅니다.
이 글을 쓰는 도중에도 두 명이 다녀갔네요. (코로나 시대라 저도 무섭습니다ㅠㅠ)