안녕하세요. 코로나19에 대한 글을 주로 올리는 여왕의심복입니다. 정말 오랜만에 코로나19가 아닌 주제로 글을 쓰네요.

감염병 역학자로 7년 이상 활동해왔지만 저의 원래 전공은 의료관리학입니다. 학부에서도 의료관리학 수업을 맡고 있습니다. 이번에 새 학기 강의를 준비하면서 정리한 여러 생각을 바탕으로 앞으로의 보건의료의 미래에 대한 얕은 글을 하나 준비했습니다.

1. 보건의료가 가지는 경제학적 의미
- 보건의료는 우리 사회에서 두가지 큰 역할을 합니다. 먼저 보건의료의 전통적인 기능은 생산성의 보장입니다. 활발한 생산성을 가진 인구가 질병에 걸렸을 때 사회로의 건강한 복귀를 돕거나 질병상태로의 진행을 예방해서 경제적 손실을 예방합니다. 또 하나의 중요한 기능은 사회 보장입니다. 사회에 생산성 제공을 마친 인구집단이 질병에 걸렸을 때 건강한 은퇴 후 삶을 보호하여 개인의 건강권을 보장하는 것은 국가의 의무이자 성립 근거이기도 합니다.

- 그러나 사회보장 기능은 매우 소비적이며 소모적인 특성을 가집니다. 현재 사회보장으로 의료이용을 하는 분들은 이미 생산성을 국가에 제공하였으며 이분들에 대한 보장은 과거 생산성에 대한 부채에 가깝습니다. 따라서 미래에 더 높은 수준의 보건의료를 보장하는 정책은 지속적인 성장과 인구구조 유지를 전제로 합니다. 간단히 지금 열심히 일해주시면 노후 보장은 다음 세대가 맡는다는 개념입니다.

- 즉 최근 제기되는 '필수 의료의 위기'는 개별 단위 정책의 문제처럼 여겨지지만 오히려 우리나라의 거시 사회경제구조와 성장의 한계의 문제가 더 밀접하게 연관되어 있습니다. 지속적인 성장이 보장되는 환경에서는 미래의 개선은 보장될 수 있지만, 지금처럼 저성장, 저출산이 예상되는 상황에서는 그 문제가 드러나게 됩니다.

- 따라서 우리나라 보건의료의 미래는 매우 어둡습니다. 그리고 그 비관적 전망은 벌써 일부 필수 의료 영역에서 드러나고 있습니다. 국민의 생명과 직결된 뇌혈관 수술, 심뇌혈관 중재, 소아 응급실과 중환자실 등은 붕괴라는 표현이 어울릴 정도로 더 이상 유지가 불가능한 상황입니다.

2. 지속가능하지 않은 미래
- 다른 영역과 유사하게 보건의료는 '철의 삼각'이라는 논리 구조를 가지고 있습니다. 보건의료 체계를 유지하는 '비용'과 인구집단이 가지는 의료에 대한 '접근성', 개별 의료 서비스의 '질'은 동시에 긍정적인 방향으로 달성되기 어렵다는 직관적인 이론입니다. 의료접근성과 질을 높이기 위해서는 비용이 필요하며, 비용 절감은 필연적으로 의료접근성 또는 질의 저하를 불러옵니다.

- 그렇다면 '필수의료를 위한 재정 조달은 충분히 가능한가?' 라는 질문에 대한 대답이 미래 예측에 있어 가장 중요한 부분이 될 수 밖에 없습니다. 지금 인구구조는 보건의료재정에서 황금기에 가깝습니다. 전체 인구에서 의료 수요가 큰 노인층과 영유아의 비율이 가장 적고 건강보험재정을 충당하는 근로가능인구의 비율은 가장 높은 시기가 2010-20년대입니다.  모두가 알고 있듯 이제 노인 인구의 비율은 급격하게 증가하고, 건강보험료를 지불하는 생산인구는 급락합니다.

- 가장 큰 문제는 보건의료 재원구조나 건강보험에서만 이런 현상이 나타나지 않는다는 것입니다. 미래의 성장을 담보로 설계된 대부분의 사회보장 정책은 동시에 종말점이 다가오고 있습니다. 국민연금, 노인장기요양보험, 건강보험 등 당장은 눈에 보이지 않지만 2020년대 중반부터 대부분의 준조세성 사회보장 정책은 지속가능성에 대한 의문이 심각하게 제기될 수 밖에 없습니다.

- 이제는 지난 수십년 동안 구축해온 복지정책의 지속가능성을 심각하게 검토해봐야합니다. 저출산, 저성장 기조가 당분간 개선되기는 어렵지만 현재 거의 모든 정책은 미래세대의 부담을 담보로 잡고있습니다. 현재의 복지가 미래의 부채라는 인식 개선이 필요하지만 이런 논의를 대놓고 드러내기는 어렵습니다.

- 다시 '보건의료의 철의 삼각'으로 돌아가면 상황은 더 암울해집니다. 이제는 노령화로 인해 의료 수요자체가 급증하기 때문에 현재 제공하는 서비스 접근성과 질을 유지만 해도 비용 증가가 일어납니다. 하지만 그 비용을 지불할 재원 구조는 악화됩니다. 즉 지속가능하지 않습니다.

3. 우리나라 의료체계가 싸고 우수하다는 착각
- 우리나라의 의료제도가 비용과 질, 접근성 모두를 동시에 달성하고 있다고 많은 국민들은 생각하고 있으실겁니다. '미국은 수술 한번 받는데 얼마가 든다더라',  '영국은 수술 받는데 몇개월을 기다려야한다더라', '독일에서 치과검진을 받으러 갔는데 한국에서 받은 시술을 보고 깜짝 놀라더라'와 같은 '국뽕(이런 단어를 좋아하지 않지만 대체할 단어를 못찾았습니다.)'적 이야기들입니다. 이는 지금은 사실에 가까울 수 있습니다. 하지만 미래에는 그렇지 않을 가능성이 더 높습니다.

- 이미 우리나라의 의료는 싸지 않습니다. 2019년 GDP에서 보건의료 지출이 차지하는 OECD 국가의 평균 비율은 8.8%입니다. 우리나라는 8.4%입니다. 이 0.5%p의 격차는 불과 6년전인 2013년에 OECD 평균은 8.9%, 한국은 6.9%로 2.0%p의 차이였습니다. 지난 20년간 우리나라는 가장 의료비 지출이 급격하게 증가한 국가입니다. 그리고 당장 이 추세가 급격히 변화할 여지도 적습니다. 이제 우리나라가 보건의료에 충분히 재정을 투입하지 못한다는 이야기는 하기 어렵습니다.

- 남아있는 선택은 두 가지입니다. 보건의료에 지출되는 재원을 늘리거나 유지하거나입니다. 하지만 투입 재원을 늘린다고 해서 의료서비스의 질과 접근성이 좋아지긴 어렵습니다. 또 지출증가를 억제하더라도 지금과 같은 서비스의 강도를 보이기 어렵습니다. 두 선택 모두 국민의 지지를 얻기 어렵고 퇴보로 느껴질겁니다. 의료에 있어서 아 그때가 좋았지라는 이야기가 나올 수 밖에 없습니다.

4. 개별적인 정책은 거시적 요인에서 얼마나 무력한가?
(1) 의대 정원 확대
- 2020년 우리나라 보건의료에서 코로나19를 제외한 그 다음 이슈는 의대 정원 확대였습니다. 현재 3,000명 대인 의대 정원을 필수의료 인력부족 등의 이유로 늘리겠다는 정책적 시도가 있었지만 의료계의 반발로 추진이 어려졌습니다. 하지만 이런 이슈조차 거시적 변화에서는 부차적으로 느껴집니다.

- 제가 수능을 쳤던 2003년 이후 의대 정원은 3천명 선을 유지하고 있습니다. 하지마 수능 응시생은 2003년 65.5만명, 2021년 42.1만명으로 35%이상 감소했습니다. 지난 18년 동안 동년대 대입 준비생에서 의대 정원이 차지하는 비율은 1,000명당 4.58명에서 7.12명으로 늘어났습니다. 그리고 21년 태어난 26만명의 아이들이 대학생이 되는 18년 후에는 11.5명이 될 것입니다.

- 지금 일어나는 의대 정원 논쟁이 얼마나 무의미한지 보여주는 수치입니다. 10-20%증원으로 사회적 논란이 일어나는 사이 저출산이라는 거시 요인은 이미 의대 정원을 2배 이상 늘린 효과를 내리라 예상됩니다. 그리고 향후 지속적인 인구 감소를 고려할 때 지금 의대생들이 현장에서 진료할 10년 후는 의사 공급량은 늘어날 수 밖에 없습니다.

- 일부 사람들은 항상 표면적 숫자(정원 등)에 집착합니다. 그러나 실질적인 의미를 가진 정책 목표는 대부분 분수이며 분자보다 분모가 더 중요합니다. 이제는 차라리 의대의 통폐합을 통한 교육 내실화, 전문의 정원 조정 등이 더 현실적인 정책이 될 수 있습니다. 또 지금의 논쟁이 얼마나 지엽적이고 소모적인지 느껴집니다. 이미 거시 구조는 정책조정 대상의 수십배 이상 변하고 있는데도 말입니다.

(2) 필수 의료 붕괴
- 필수 의료 또한 거시적 요인을 고려하지 않으면 본질적인 해결이 어렵습니다. 많은 분들이 수가제도의 문제를 이야기하고 그 대안으로 수가인상을 이야기합니다. 단기적인 대응으로 충분히 실현가능해보이지만 미봉책에 지나지 않습니다. 그 간단한 예가 소아과입니다. 만약 소아과의 수가를 2배로 인상한다면 잠시 소아과의 지원이나 상황이 좋아질 수 있겠지만 장기적으로 본다면 수요층인 소아가 급격하게 감소하는 상황입니다. 2배의 인상은 결국 절반으로 감소한 소아를 볼 때 현상 유지밖에 될 수 없습니다.

- 지금의 의료 가격결정체계는 수가와 행위의 수의 곱인 행위별 수가제가 근간이 됩니다. 이 행위별 수가제는 의료 공급이 수요를 못따라가는 고성장과 인구 증가 시기에는 저렴하고 질 좋은 의료를 공급하는 중요한 기전이 되었습니다. 하지만 지금은 아닙니다. 이제 필수 의료는 행위별 수가제의 수명이 다해가고 있다고 봐야합니다.

- 이제 대부분의 필수의료는 국가가 책임지고 운영하는 사회 안전망의 하나로 운영되어야합니다. 마치 소방과 치안처럼 국가 필수 서비스의 하나가 되어야합니다. 그 사례가 지방의 교통 서비스입니다. 지방 교통 서비스는 준공영제의 틀에서 존속될 수 있었습니다. 아무리 수익이 나지 않아도 지방 유지라는 가치를 위해서 반드시 필요한 서비스인 것처럼 필수의료도 국가가 책임지고 운영해야합니다. 민간의 공급과 시장 경제체제는 이제 한계에 도달했습니다.

5. 지속가능한 재정 마련과 도덕적 해이
- 계속해서 저성장과 저출산의 보건의료에 미치는 거시적 영향을 이야기해왔습니다. 하지만 이 문제의 해결을 위해서는 결국 재원 마련과 비용 절감이 필수적입니다. 하지만 지금 우리나라의 보건의료 재원의 지출 구조와 행태는 지속가능하지 않습니다.

- 이를 촉발하는 기전은 우리 사회에 만연한 도덕적 해이입니다. 도덕적 해이만큼 나쁜 어감을 주는 단어도 드뭅니다. 하지만 학문적으로 도덕적 해이는 행위 당사자의 잘못된 행동을 의미하지 않습니다. 오히려 시스템이 조장하는 당연한 행동에 가깝습니다. 우리나라 보건의료체계는 지난 20년간 도덕적 해이가 강화되는 방향으로 변해왔습니다. 그 대표적 제도가 의료비 실손보험입니다.

- 보건의료에서 도덕적 해이를 방지하기 위한 가장 중요한 기전은 본인부담금입니다. 의료를 제공할 때 보험이나 조세와 같은 위험 균등화 제도 의 무분별한 수혜를 막기 위해 거의 모든 국가는 본인부담 제도를 가지고 있습니다. 그러나 우리나라는 의료이용시 본인부담금을 배제할 수 있는 실손보험을 도입함으로써 사실상 일부 실손보험가입자에게는 무상의료에 가까운 의료 접근성을 허용하고 있습니다.

- 이는 실손보험사, 국민, 병원 모두의 직접적인 책임이 아닙니다. 국가의 제도 설계가 매우 잘못되어 있었고 이를 각 주체들이 최대한의 이익을 위해 활용한 것이기 때문입니다. 하지만 실손 보험으로 인한 무제한의 접근성은 우리나라 보건의료제도의 지속가능성을 급격하게 감소시키고 있습니다. 실손보험으로 증가된 의료이용은 건강보험 재정에도 영향을 미치고 의료와 의료인력 공급 구조를 심각하게 왜곡시킵니다.

- 실손 보험제도에 대한 전면적인 개혁이 필요한 이유입니다. 실손 보험은 우리나라 건강보험의 가지는 고질적인 저보장성 문제를 해결하기 위한 대안이었습니다. 10여년 전만해도 일일 드라마에 암을 진단받으면 가족의 경제가 무너지는 장면이 일상적일 정도로 중증질환에 대해 국민이 느끼는 부담은 컸습니다. 하지만 지금은 4대 중증질환에 대한 보장율은 80% 이상이며, 본인부담금 상한제, 재난적 의료비 지원을 통해 중증질환에 대한 보장성은 중복적으로 강화되고 있습니다. 이 과다한 중복정책은 실손보험이 제공하는 의료접근성을 중증질환이 아니라 경증질환에 집중되게 만듭니다.

6. 지속가능하지 않을 수 있다는 인식
- 보건의료는 절대 단독으로 존재하는 영역이 아닙니다. 오히려 보건의료는 미래 생산성을 담보로 체제의 안전성과 정치적 성과, 국민의 행복을 담보하는 금융의 레버리지와 같은 원리로 볼 수 있습니다. 이 레버리지는 모두가 알고 있듯 고성장 사회에서는 잘 작동하지만 저성장 사회에서는 오히려 파국을 불러 올 수 있습니다. 지금부터 이 인기없는 문제에 대한 진지한 논의가 필요한 이유입니다. 레버리지의 피해는 다음 세대가 짊어지기 때문입니다.

- 물론 작은 희망은 있습니다. 의학의 발전과 기술의 진보는 인간의 건강수명을 최대한 늘리는데 성공하고 있습니다. 예를 들어 SGLT-2 억제제, ARB등의 약제는 만성질환자의 합병증 발생을 최대한 늦추어주면서 건강하게 생산할 수 있는 시간을 늘려줍니다. 또한 건강검진 프로그램과 다양한 예방접종 등은 의료비용의 증가도 억제해줄 수 있습니다. 즉 의학의 발전성은 저출산 자체를 해결해주지 못하지만 인구의 생산성을 최대한 높여줄 수 있습니다.

- 또한 새로운 기술은 비용을 절감해줄 수 있습니다. 의료 인공지능, 디지털 치료제 등은 싸면서도 질 높은 의료서비스와 성과를 달성해낼 수 있는 방법입니다. 물론 아직까지 제도나 기술의 한계로 비용은 오히려 증가하고, 가시적 성과는 적어보이는 영역들도 있지만 이 방법이 그래도 몇안되는 비용절감을 위한 대안임도 분명합니다.

- 앞으로 이 지나치게 어렵고 해결이 불가능해 보이는 문제가 우리 사회의 가장 큰 걸림돌이 될 것입니다. 국민을 생산성의 대상으로 볼 수밖에 없고, 비용에 대한 고려를 해야하는 상황 그 자체는 우리가 추구하는 자유, 평등, 인권이라는 가치와 배치되는 듯 보입니다. 하지만 지속가능성에 대한 고려 없이는 더 큰 파국은 당연한 결말입니다. 이제 저출산, 저성장 시대에 보건의료는 어떻게 변해야하는지 많은 고민과 사회적 논의가 필요합니다. 그리고 선출직 공무원들이 이런 인기 없는 일에 더 관심을 가지길 바랍니다.